調剤報酬簡素化2026｜算定漏れ・返戻リスクの対策

調剤報酬の「簡素化」で現場が一番困るのは何か

2026年改定では、調剤報酬について「簡素化（類似項目の統合・一部廃止）」が進みました。狙いは分かりやすさですが、実務では次のような事故が起きやすくなります。

• 旧ルールのまま算定してしまう（廃止項目を付け続ける）
• 区分が減ったことで、分岐条件の見落としが逆に増える（長期処方／それ以外の判定ミス）
• 旧項目で評価していた業務が別項目に「吸収」され、算定ロジックの再設計が必要

税理士の立場では、これらは「売上の取りこぼし」だけでなく、返戻・過誤調整による資金繰り悪化、点検コストの増大、監査対応の負担増につながる点が重要です。

2026年改定：簡素化の中核は「統合」と「廃止」

「調剤報酬体系の簡素化に向けた見直し」では、類似する算定項目を統合する方針が明示されています。具体例として、在宅領域のオンライン系が廃止対象になります（後述）。

また、同じ章立てで、算定構造に直撃する見直しが並んでいます。点検上のインパクトが大きいのは次の3点です。

• 調剤管理料：内服薬の区分が4区分→2区分（28日以上／27日以下）
• 調剤管理加算：廃止
• 調剤管理料の重複投薬・相互作用等防止加算：廃止

これらは「算定の枝（分岐）」と「加算の乗せ方」が変わるため、レセコン設定・薬歴運用・点検表をまとめて更新しないと事故が出ます。

重点改定① 調剤管理料：4区分→2区分でミスが増える理由

調剤管理料（内服薬）は、調剤日数による4区分から、長期処方（28日分以上）とそれ以外（27日分以下）の2区分に整理されます。あわせて点数全体も見直し対象です。

ここでの実務リスクは「単純になったはずなのに、判定ミスが増える」ことです。理由は2つあります。

• 旧運用では「7日以下」「14日以下」などの感覚で処方日数を見ていた現場が、27日／28日の境界を意識し直す必要がある
• 同一患者・同一月でも、処方日数が月内で揺れやすい診療科（生活習慣病の調整期など）で、区分が入れ替わる

レセプト点検で見るべきチェック項目（調剤管理料）

「27/28」だけを独立して機械的にチェックするのが、点検効率が高いです。税理士法人の月次点検では、ここを「赤字フラグ」にして上位レビューに回す運用が有効です。

重点改定② 廃止項目：付け続けると返戻・過誤の温床になる

調剤管理加算の廃止

調剤管理料に上乗せしていた「調剤管理加算」が廃止されます。事故は、レセコン側で旧マスタが残り、条件を満たした時に自動付与されてしまうケースです。

• 返戻・査定よりも、過誤調整の連鎖で手間が膨らむ
• 月次の売上推移が歪み、経営判断にノイズが入る

「廃止項目はゼロであること」を監査観点で証明できるよう、月次で「算定回数0」のエビデンスを残すのが安全です。

重複投薬・相互作用等防止加算の廃止（調剤管理料）

調剤管理料に付随していた重複投薬・相互作用等防止加算も廃止されます。ここも「旧ロジックで算定してしまう」典型領域です。

実務上は、疑義照会や残薬調整の実施自体が不要になるわけではありません。評価の付け方が変わるだけなので、現場が「算定できない＝やらなくてよい」と誤解しないよう、業務手順書の文言も更新してください。

重点改定③ 調剤報酬体系の簡素化：在宅オンライン系の廃止を見落とさない

簡素化の具体例として、在宅領域のオンライン系が廃止されます。

• 在宅患者訪問薬剤管理指導料の注に規定する「在宅患者オンライン薬剤管理指導料」の廃止
• 在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料の注に規定する「在宅患者緊急オンライン薬剤管理指導料」の廃止

在宅は算定項目が多く、担当者も限られるため、「当月はたまたま該当が少なくて気づくのが遅れる」が頻発します。翌月にまとめて見つかると、過誤調整が月をまたぎ、現場負担が跳ね上がります。

点検の実装例（在宅）

• 月次で「オンライン系コードの算定回数」を抽出し、0であることを確認
• もし算定が残っていれば、薬歴・実施記録・算定理由を確認し、マスタ設定の問題か運用の問題かを切り分け

この領域は「加算の付け忘れ」よりも「廃止項目が残る」方が事故単価が高いです。

返戻・算定漏れを減らすための実務設計（税理士目線）

最後に、薬局の内部統制として効果が高い手当を、点検プロセスに落とします。

1) ルール変更を「マスタ」「手順」「点検」に分解する

• マスタ：廃止項目の停止、区分ロジックの更新（27/28境界）
• 手順：薬歴記載の要点を改定後の評価構造に寄せる
• 点検：廃止項目が0であること、境界判定の誤りがないことを定例化

「制度理解」より「実装の再現性」を優先すると、返戻は減ります。

2) 月次KPIに「点検しやすい数字」を混ぜる

税理士側の月次レビューで有効なKPI例です。

• 調剤管理料：27日以下／28日以上の比率推移（急変があれば要調査）
• 廃止項目：算定回数（常に0が正常）
• 在宅：オンライン系算定回数（常に0が正常）

3) よくある相談ケース（匿名）

• 旧マスタが残り、調剤管理加算が少数だけ自動算定されていた
• 28日処方が増えた月に、27/28の判定が逆転して月次の粗利率がブレた
• 在宅の緊急対応で、緊急オンライン系を慣性で算定してしまった

いずれも「制度を知らない」より、「更新が一部だけ」起因が多いです。改定対応は一度で終わらせず、翌月・翌々月に再点検枠を設けると事故が減ります。

参考資料（公的ソース）

• 厚生労働省「中央社会保険医療協議会 総会（第646回） 議事次第」https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_69690.html
• 厚生労働省「総－３ 個別改定項目について（その３）」https://www.mhlw.go.jp/content/10808000/001646857.pdf
• 厚生労働省「中央社会保険医療協議会（中央社会保険医療協議会総会）」https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo_128154.html