適時調査クリニック2026対策｜改定後の指摘事項

適時調査とは？個別指導との違い（2026改定後の前提）

適時調査とは、地方厚生（支）局が、届出を行った施設基準等について「届出どおりの体制・運用になっているか」を確認する調査です。クリニックでは、外来系の加算（体制・研修・掲示・記録）と、算定の根拠（診療録・同意書・実施記録）が中心になります。

一方で「個別指導」は、保険診療全般（算定の適否、カルテ記載、請求内容など）まで射程が広がります。両者は準備物の重なりが多く、日常運用を整えるほど、どちらにも強くなります。

2026改定後に「よくある指摘」になりやすい領域

ここでは、改定の影響で運用が動きやすい論点と、適時調査・指導で指摘になりやすい“型”を整理します。

1) 届出と実態の不一致（人員・診療時間・管理者等）

届出後に起きやすいのが「人の異動」「勤務形態変更」「診療時間変更」「管理者変更」などの更新漏れです。届出は一度出して終わりではなく、変更があれば期日・手続に沿って更新が必要です。

• 常勤・非常勤の実態（勤務実績、雇用契約、シフト）
• 管理者・標榜・診療科目・診療時間
• 法人代表者や開設者情報

ポイントは「変更事実が発生した日」と「届出・届出書類の控え」「反映後の掲示・院内表示」までセットで保管することです。

2) 掲示（院内掲示・ウェブ掲載）の誤り・不足

適時調査で典型的に見られるのが、施設基準や明細書発行などの掲示の不備です。掲示は「作った」だけでは弱く、最新の届出内容と一致しているかが問われます。

• 届出した施設基準に関する掲示が古い、または誤っている
• 明細書発行の案内が不十分（公費負担等の取り扱いの記載漏れが起きやすい）
• 体制要件に紐づく掲示（例：相談窓口、担当者、時間帯など）の欠落

3) 体制要件の「証跡」不足（研修・会議・マニュアル）

外来感染対策、医療安全、個人情報、医療DXなど、体制要件が絡む加算は「実施したことを示す証跡」が要です。

• 研修の実施記録（日時、参加者、内容、資料）
• 会議録（議題、決定事項、是正の指示）
• 手順書・マニュアル（改定後の版管理、改訂履歴）
• 新人・非常勤を含む周知（配布記録、署名）

「口頭で周知」は監査対応として弱いため、A4一枚でもよいので記録に落とします。

4) 算定根拠の記載不足（診療録・同意書・実施記録）

適時調査の主眼は施設基準でも、実際には「その加算を算定するだけの根拠が診療録に残っているか」まで見られます。特に改定後は、算定要件の文言が変わり、記載テンプレが陳腐化しやすい点が落とし穴です。

• 診療録に「要件を満たす事実」が具体的に書かれていない
• 同意書や説明記録が分散し、提示できない
• 実施記録（日付・担当・内容）が欠ける

適時調査に備える準備手順（チェック表つき）

当法人（税理士法人 辻総合会計）では、クリニックの記帳・運用設計の支援を継続的に行う中で、「調査直前に慌てない仕組み」が最も費用対効果が高いと感じています。以下は、調査通知が来る前から回せる実務手順です。

Step 1: 届出一覧を“現況”と突合する

• 施設基準の届出控え（最新版）を1ファイル化
• 人員・診療時間・管理者などの現況と差分チェック
• 差分があれば「届出要否」「期限」「証跡」を整理

Step 2: 掲示物とウェブ掲載を棚卸しする

• 院内掲示（待合・受付周り）を写真で台帳化
• ウェブ掲載の該当ページURLを台帳化
• 届出内容・明細書発行等の表記が最新か確認

Step 3: 体制要件の証跡を“月次”で残す

• 研修：年次計画＋実施記録＋資料
• 会議：議事録テンプレ（議題／決定事項／宿題／期限）
• マニュアル：改定後の改訂履歴を残す

Step 4: 算定根拠のテンプレを改定版に更新する

• よく算定する加算ごとに「カルテ記載テンプレ」を更新
• 同意書・説明文書の版数管理（いつから差し替えたか）
• 監査・調査用に「提示場所（紙/電子）」を一本化

Step 5: 当日の提示順を決め、30分で出せる状態にする

• 「届出控え→体制図→掲示→証跡→算定根拠」の順で並べる
• スタッフが迷わない置き場（共有フォルダ/バインダー）を固定
• “担当者不在でも出せる”運用にする

調査当日の動き方と是正対応（返還リスクを広げない）

調査当日は「質問に答える」より、「事実を示す」ことが中心です。

• その場で結論を急がず、根拠資料で説明する（口頭推測を避ける）
• 不備が見つかったら、是正計画（いつ・誰が・何を）を即日メモ化
• 追加提出が必要な場合、提出物の控えと提出日を台帳管理する

また、個別指導に繋がるリスクを抑えるには、指摘事項を「施設基準の運用改善」と「算定の適否（請求）」に分けて整理します。後者に踏み込む場合は、返還や修正請求を含め、専門家（医療事務の実務者、社労士、税理士等）と連携して判断するのが安全です。

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個別指導対策にもなる“日常運用”の作り方

適時調査と個別指導は別物ですが、強いクリニックは共通して「運用が型化」されています。

• 施設基準は「届出→体制→掲示→証跡→更新」までの流れを固定
• 算定は「要件→カルテ記載→同意→請求」までテンプレ化
• 人の入替に備え、手順書と教育記録を残す

2026改定後は制度変更の吸収がテーマになります。改定対応を一度きりのプロジェクトにせず、「月次点検（15分）」として習慣化すると、調査対応コストが一気に下がります。

よくある質問

まとめ

• 適時調査は「届出した施設基準の実態確認」が中心で、届出と運用の一致が最重要
• 2026改定後は「掲示」「体制要件の証跡」「算定根拠の記載テンプレ」がズレやすい
• 準備は「届出一覧の突合→掲示棚卸→証跡の月次化→テンプレ更新→提示順固定」で型化する
• 指摘は「体制（施設基準）」と「算定（請求）」に分けて整理し、返還リスクの拡大を防ぐ
• 日常運用を整えるほど、個別指導対策にも直結する

参照ソース

• 厚生労働省「保険診療における指導・監査」: https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/shidou_kansa.html
• 厚生労働省「適時調査実施要領等」: https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/shidou_kansa_jissi.html
• 厚生労働省「令和８年度診療報酬改定について」: https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_67729.html
• 地方厚生（支）局（例：東北厚生局）「令和５年度 適時調査における主な指摘事項（PDF）」: https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/tohoku/000360588.pdf
• 地方厚生（支）局（例：関東信越厚生局）「個別指導・新規個別指導に係る事前提出書類」: https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kantoshinetsu/iryo_shido/kobetsu.html