在医総管2026厳格化｜軽症者割合と対応策を税理士が解説

在医総管2026年厳格化で何が起きるか

在医総管（在宅時医学総合管理料）の2026年厳格化とは、在宅医療の中でも「医学管理の負荷が相対的に小さいケース（いわゆる軽症者）」に算定が偏る状況を是正し、評価（点数）を「重症度・支援の厚み」に寄せる方向性です。
訪問診療クリニックにとっての問題は、制度の趣旨自体ではなく、自院の患者構成（軽症者比率）次第で、在医総管の算定の通り方・単価・監査耐性が一気に変わる点にあります。

令和8年度診療報酬改定では「適切な在宅医療の推進」「在宅医療・訪問看護関係の評価の適正化」が明記され、施行は令和8年6月とされています。したがって、2026年前半の準備が実務上の分岐点になります。

在医総管の「軽症者割合」論点とは

「軽症者割合」がなぜ問題になるのか（政策側の論理）

在宅医療は本来、通院困難・多疾患併存・急変対応・看取りなど、連携と判断が連続する領域です。
一方で、在医総管は月単位の包括評価であるため、運用次第では「比較的安定した患者」を集めて件数を積むインセンティブが働きやすい構造があります。過去の中医協資料でも、在宅医療を中心に提供する医療機関が「軽症者を集めて診療」することによる弊害が論点として提示されてきました。

この流れを2026改定で再度強める、という読みが現場では自然です。

2026年の実務イメージ：制限は「患者群の定義×算定可否×点数差」に出る

制度設計は「軽症者の定義」そのものよりも、次の組み合わせで効いてきます。

• 軽症者の判定（状態像、医療依存度、介護度、訪看回数、処置の有無など）
• 軽症者が一定割合を超えた場合の取り扱い（点数の逓減、加算不可、施設基準強化、算定制限など）
• 月内の訪問回数（月1回と月2回以上で評価が分かれる設計が過去改定でも強調）

「月2回」算定制限が与える影響（訪問診療 2026）

在医総管は「月単位で医学管理を評価」する点数ですが、制度上は月内の訪問頻度と結びついて整理されてきました。
平成30年度改定の資料では、在総管・施設総管について「月2回以上の訪問診療を行った場合の在総管・施設総管を適正化し、月1回の場合を充実する」と明記されています。

つまり、2026年も同様に、運用としては次のいずれかが起きやすいと考えられます。

• 月2回以上の層の単価が伸びない（あるいは厳格化で要件が上がる）
• 月1回の層は「軽症者寄り」と見なされ、割合管理の対象になりやすい
• 訪看・処置・介護度などの「重症度の裏付け」がないと、月2回運用が説明しづらくなる

自院への影響を3分で見積もる方法（在医総管 軽症者 割合）

ここからは、税理士として「経営に落とす」ための簡易診断です。
結論として、2026厳格化の影響は 患者構成×単価×監査耐性 の3軸で決まります。

Step 1: 在医総管算定患者を棚卸しする

• 在医総管の算定患者数（直近3か月平均）
• 月1回運用 / 月2回以上運用の内訳
• 施設系（同一建物）比率の概算

Step 2: 軽症者に寄りやすい群を仮分類する
院内でまずは「監査で説明しづらい群」を先に拾います。
例：病状安定、処置なし、訪看少、連携記録が薄い、家族支援の記載が弱い、など。

Step 3: 影響の出方をパターンで把握する
下表のどこに自院が当てはまるかで、2026の体感が変わります。

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訪問診療クリニックの対応策（収益・実務・監査を同時に守る）

1) 症例構成を「重症度の裏付けがある群」に寄せる

2026の本丸は、軽症者に偏った医学管理の評価を是正することです。
したがって対策は「軽症者を切る」ではなく、次のように“裏付けを作る”方向が現実的です。

• 介護度・認知症自立度・訪看回数・処置の有無を、算定患者ごとに見える化
• 多職種連携（ケアマネ、訪看、薬局、施設職員）を定型フォーマットで記録
• 看取り・急変対応の体制（連絡体制、オンコール、受入先）を文書化

2) 「月2回」運用は、医療計画と連動させて説明できる形にする

月2回以上の訪問は、過去改定資料でも評価の適正化対象になりやすい領域です。
そのため、回数の根拠を以下で揃えます。

• 診療計画書（頻度・目的・観察項目）
• 直近の状態変化（検査・処置・薬剤調整・症状増悪）
• 訪看や家族支援との役割分担（医師が月2回行う合理性）

3) 診療録と算定要件のギャップを埋める（返戻・個別指導対策）

個別指導で崩れるのは、点数そのものより「根拠の不足」です。
地方厚生（支）局の資料でも、請求の根拠は診療録にあること、遅滞なく必要事項を記載することが強調されています。

• 記録の最低限セット（同意、計画、急変時方針、連携、包括範囲）
• 医師・事務の役割分担（誰がどの証跡を残すか）
• 返戻理由の棚卸し（同一理由の再発を止める）

4) 収益シミュレーションは「単価×件数」ではなく「粗利×人時」で見る

在医総管の厳格化は、売上の上下だけでなく「業務負荷の増加」とセットで来ます。
税理士としては、次の管理単位を推奨します。

• 患者群別の粗利（在医総管＋訪問診療＋加算−外注費・移動費・人件費按分）
• 医師・看護・事務の人時（稼働が増えても粗利が伸びない構造を早期発見）
• 施設契約の見直し余地（移動効率と同一建物評価のバランス）

よくある質問

まとめ

• 2026改定（令和8年度）は「在宅医療・訪問看護の評価適正化」が示され、在医総管は運用の厳格化が想定される
• 影響の本質は、軽症者に算定が偏る場合に「単価・算定可否・説明負荷」が同時に変わる点にある
• 月2回運用は回数ではなく、医学管理の合理性を計画書と診療録で説明できるかが鍵
• 対応は「症例構成の見える化」「連携・記録の標準化」「患者群別採算と人時管理」をセットで進める
• 個別の算定判断は最新の告示・通知等に依存するため、院内フローと専門家相談で精度を上げる

参照ソース

• 厚生労働省「令和8年度診療報酬改定について」: https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_67729.html
• 厚生労働省「診療報酬改定について（令和8年度改定の取扱い）」: https://www.mhlw.go.jp/content/12401000/001620952.pdf
• 社会保障審議会医療保険部会・医療部会「令和8年度診療報酬改定の基本方針」: https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001618046.pdf
• 中医協資料「在宅医療（その１）（平成30年度改定関連）」: https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000563523.pdf